Перейти к содержанию

Эпидемиологический переход

Материал из Энциклопедия История. Главное
Эпидемиологический переход
Историческая полярная диаграмма: помесячные потери британской армии от болезней, ран и других причин в 1854–1856 годах.
Флоренс Найтингейл. Диаграмма причин смертности в британской армии на Востоке, 1858 год.

Изменение возрастов и причин смерти при переходе от высокой ранней смертности к более продолжительной жизни; процесс различается по странам и допускает обратные движения.

Регион
Мир
Область
История медицины; историческая демография; эпидемиология
Период
Длительные изменения XVIII–XXI веков; теория сформулирована в 1971 году
Разновидность
Исторический процесс и теория изменения здоровья населения

Эпидемиологический переход — долговременное изменение распределения болезней и причин смерти в населении, связанное с ростом выживания и продолжительности жизни. Его наиболее известная черта — уменьшение роли инфекций и ранней смерти при увеличении относительного значения сердечно-сосудистых заболеваний, рака и других хронических состояний. Термин обозначает и историческую перемену, и предложенную Абделем Омраном в 1971 году теорию её последовательности. Между общей схемой и опытом отдельных обществ существуют существенные различия: инфекции и хронические болезни могут одновременно создавать большую нагрузку, а достигнутое снижение смертности — сменяться кризисом.[1][2]

Эта история составляет одну из сторон демографического перехода. Последний охватывает изменение рождаемости и смертности, семейного поведения и воспроизводства населения; эпидемиологическая перспектива сосредоточена на том, от чего и в каком возрасте умирают люди. Снижение числа смертей от кишечных инфекций у детей и снижение смертности от инсульта у пожилых увеличивают продолжительность жизни через разные механизмы. Объединять их полезно для понимания общего результата, но объяснять каждую перемену приходится с учётом конкретных болезней, условий жизни и мер предупреждения и лечения.[3]

Что именно меняется

Число смертей, доля причины и риск умереть

Структура причин смерти и интенсивность смертности отвечают на разные вопросы. Доля сердечно-сосудистых болезней сообщает, какая часть всех смертей отнесена к этой группе. Коэффициент смертности соотносит число умерших с населением, подвергавшимся риску. Для сравнения стран и исторических периодов дополнительно учитывают возраст: общество с большим числом пожилых обычно регистрирует больше смертей, даже если люди каждого возраста выживают лучше. Возрастная стандартизация пересчитывает показатели с одинаковыми весами возрастных групп и позволяет отделить различия состава населения от различий смертности внутри возрастов.[4]

Это различие можно показать на условном примере. Если за год от инфекций умерли 800 человек, а от прочих причин — 200, доля инфекций составит 80 процентов. Если затем соответствующие числа уменьшатся до 80 и 120, инфекционная доля упадёт до 40 процентов, а доля остальных причин вырастет с 20 до 60 процентов, хотя их абсолютное число тоже снизится. Пример не описывает конкретную страну: он поясняет, почему увеличение доли хронических болезней само по себе ещё не доказывает роста риска умереть от них. Для исторического вывода нужны числитель, знаменатель, возраст и сопоставимый способ регистрации.

Важна и степень дробления диагнозов. «Инфекционные болезни» — крупная совокупность, тогда как «туберкулёз» или «корь» — отдельные причины. В международных исследованиях часто выделяют три широкие группы: инфекционные, материнские, неонатальные и связанные с недостаточностью питания состояния; неинфекционные заболевания; травмы. В первой группе инфекции учитываются вместе с материнскими, неонатальными и нутритивными причинами; её состав отличается от состава собственно инфекционной смертности. Исследование Саломона и Мюррея на 1576 наблюдениях «страна — год» показало, что изменение состава причин при снижении общей смертности зависит от возраста и пола: единая для всего населения лестница скрывает разные траектории детей и взрослых.[3]

Возраст смерти и продолжительность жизни

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении — расчётный итог возрастных коэффициентов смертности определённого периода. Она показывает, сколько лет в среднем прожило бы условное поколение при сохранении этих коэффициентов во всех возрастах. В отличие от среднего возраста реально умерших, этот периодический показатель строится на возрастных рисках; будущая жизнь родившихся будет зависеть от их последующего изменения. Детская смертность особенно сильно влияет на показатель при рождении, поскольку ранняя смерть исключает много потенциальных лет жизни. При высокой детской смертности среднее при рождении могло составлять около 30 лет, тогда как для доживших до взрослого возраста расчёт оставшейся жизни начинался уже с достигнутого возраста.[5]

Для исследования перехода полезно сопоставлять продолжительность жизни при рождении и в более поздних возрастах. Первый показатель хорошо отражает отступление ранней смерти; второй позволяет увидеть изменения выживания среди уже доживших до взрослого или пожилого возраста. Исторические реконструкции Джеймса Райли соединяют оценки отдельных населений за XIX век с более поздними международными рядами. Их неравномерная географическая обеспеченность напоминает, что мировая кривая до середины XX века во многом построена по реконструкциям, а не по одинаково полным ежегодным свидетельствам о смерти во всех странах.[6]

Как возникла теория

Три стадии и три варианта Омрана

Омран различал три стадии. В «эпоху мора и голода» смертность высока и резко колеблется. В «эпоху отступающих пандемий» большие подъёмы смертности ослабевают, выживание улучшается. В «эпоху дегенеративных и созданных человеком болезней» ведущими становятся иные причины, а смертность, по первоначальной модели, приближается к относительно низкому устойчивому уровню. Для различий темпа он предложил классический вариант на примере западноевропейских стран, ускоренный — на примере Японии, и современный, или запаздывающий, — для ряда развивающихся обществ. Так была устроена историческая типология статьи 1971 года; дальнейшие исследования развивали и пересматривали её.[1]

Привлекательность модели заключалась в возможности связать историю населения с историей болезней. Однако историки науки показали, что её исходный контекст был шире привычной формулы «инфекции сменяются раком». Джордж Вайс и Джесси Олшинко-Грин связывают работу Омрана с международными программами планирования семьи и попытками объединить снижение рождаемости с улучшением здоровья в 1960–1970-е годы. Такое происхождение помогает понять внимание автора к женщинам, детям и населению в целом. Позднейшая известность теории как объяснения подъёма хронических заболеваний изменила расстановку акцентов по сравнению с её первоначальным применением.[7]

Пересмотр стадий

Уже в 1986 году Джей Олшански и Брайан Олт предложили четвёртую стадию — эпоху отложенных дегенеративных болезней. Основанием стало дальнейшее снижение смертности в развитых странах, прежде всего перенос смерти от хронических заболеваний в более поздние возраста. Достигнутый после отступления инфекций уровень оказался промежуточным. Возможности улучшения выживания сохранялись среди взрослых и пожилых, а значит, завершение прежнего набора санитарных преобразований не означало завершения истории продолжительности жизни.[8]

Пересматривал схему и сам Омран. В статье 1998 года он перешёл от трёх стадий и трёх вариантов к пяти стадиям и пяти вариантам. Последующие редакции расширяли первоначальный набор стадий и вариантов. Разное число стадий в учебных изложениях нередко отражает разные версии концепции, а не разные сведения об одном и том же неизменном классификаторе. Для исследования страны существеннее установить ход возрастной и причинной смертности, чем подобрать ей единственный порядковый номер.[9]

В критическом обзоре 2022 года Йохан Маккенбах обратил внимание на неточность представления об инфекционной смертности как прежде всего о череде пандемий. Многочисленные смерти вызывали постоянно присутствовавшие инфекции; отдельные заболевания начинали отступать в разные столетия. Называть же хронические болезни просто «дегенеративными» недостаточно: их распространение связано и с условиями труда, табаком, алкоголем, питанием, окружающей средой. Поэтому стадийная теория сохраняет значение как общая историческая схема, но её границы и причинные объяснения требуют проверки для каждого случая.[10]

Учёт смертей и появление общественного здравоохранения

Понять изменение причин смерти удалось благодаря превращению отдельных наблюдений в сопоставимые ряды. Военные госпитали, городские санитарные службы и органы регистрации собирали сведения о месте, времени и обстоятельствах смерти. В этих документах болезнь становилась предметом административного решения: можно было сравнить казармы, больницы, районы города и результаты реформ. Материалы об эпидемиях в армиях особенно важны потому, что военная организация одновременно концентрировала риски заражения и создавала возможность систематического учёта больших групп людей.[11]

Исторический пример такого использования статистики — работа Флоренс Найтингейл после Крымской войны. Её диаграмма причин смертности британской армии на Востоке, опубликованная в 1858 году, распределяет потери по месяцам и группам причин. Она относится к конкретной армии и конкретной войне, а не к населению мира. Сам приём сопоставления наглядно выражает одну из предпосылок перехода: высокая смертность от болезни могла рассматриваться как основание изменить госпитальные условия и организацию помощи. Военный опыт связывал статистическое описание с санитарной реформой.[12]

Улучшение условий в госпиталях Скутари включало уход, снабжение, уборку, водоотведение и вентиляцию. В этом участвовали Найтингейл с сотрудниками, санитарная комиссия и военная администрация. История подобных преобразований показывает, почему снижение смертности трудно объяснить единственным открытием: между знанием о риске и изменением повседневной среды стояли деньги, полномочия, труд персонала и организация снабжения. Исследование Элизабет Фи и Мэри Гарофало связывает деятельность Найтингейл с санитарией и способностью добиваться организационных изменений.[11]

Почему стали реже умирать от инфекций

До антибиотиков

Смертность от инфекционных заболеваний в США, 1900–1996 годы: умерших на 100 000 населения. Вставка увеличивает участок позднего XX века. James M. Hughes, CDC, «Emerging Infectiou…
Смертность от инфекционных заболеваний в США, 1900–1996 годы: умерших на 100 000 населения. Вставка увеличивает участок позднего XX века. James M. Hughes, CDC, «Emerging Infectious Diseases» (2001).

История США показывает, насколько длительным было отступление инфекционной смертности. По ретроспективе CDC, в 1900 году среди ведущих причин смерти находились пневмония, туберкулёз, диарея и энтерит. Смертность от туберкулёза снизилась со 194 на 100 000 жителей в 1900 году до 46 в 1940 году — до широкого применения специфической антибиотикотерапии. В 1997 году болезни сердца и рак вместе составляли 54,7 процента всех смертей. Эти даты фиксируют американскую последовательность; в других странах сроки зависели от собственной истории питания, санитарии и медицинской помощи.[13]

Раннее снижение смертности и последующее внедрение лечения отражают действие разных механизмов: предотвращения заражения, изменения восприимчивости к болезни и улучшения выживания уже заболевших. Чистая вода уменьшала контакт с возбудителями кишечных инфекций; вакцины формировали защиту против определённых болезней; эффективные лекарства меняли исход заболевания. В обзоре Катлера, Дитона и Льерас-Мьюни исторические периоды различаются именно сочетанием действовавших механизмов. Отдельно авторы подчёркивают распространение научных знаний и способов их практического применения, которые могли улучшать здоровье при разных уровнях дохода.[14]

Вода, канализация и городская среда

Промышленная революция сопровождалась быстрым ростом городов, где скученность и недостаток инфраструктуры могли ухудшать здоровье даже при расширении производства. Симон Шретер на британском материале показывает, что индустриализация сама по себе не гарантировала улучшения выживания. Существенное значение имели политические конфликты вокруг расходов, местного управления и защиты здоровья рабочих. Строительство водопроводов и канализации было одновременно техническим и общественным преобразованием: требовалось решить, кто оплачивает систему и какие районы получают доступ к ней.[15]

Экономисты Дэвид Катлер и Грант Миллер исследовали введение фильтрации и хлорирования воды в крупных городах США начала XX века. Их работа связывает эти изменения со значительной частью снижения смертности, особенно детской. Авторы сравнивали города с различавшимися сроками внедрения технологий, исследуя связь реформы с последующим изменением смертности. Полученная оценка относится к изученным городам и периоду; в других условиях вклад водоснабжения зависел от исходной инфекционной среды, качества системы и охвата населения.[16]

Маркелла Алсан и Клаудия Голдин отдельно рассмотрели водоснабжение и канализацию в Массачусетсе в 1880–1920 годах. Они показали важность сочетания этих систем: удаление сточных вод и доставка безопасной воды дополняли друг друга. В их расчётах совместное внедрение объясняло примерно треть снижения логарифма смертности детей до пяти лет. Оценка описывает долю изменения логарифмического показателя за изученный период. Исторически этот результат связывает успех санитарии с целостностью инфраструктуры, а не только с наличием одного нового устройства.[17]

Питание и спор о причинах перемены

Томас Маккеон связывал исторический рост населения прежде всего с улучшением социальных и экономических условий, особенно питания, и отводил значительно меньшую роль целенаправленным медицинским и санитарным мерам. Его интерпретация вызвала длительную дискуссию. По разбору Джеймса Колгроува, критика касалась и чтения исторических рядов, и слишком широких категорий вроде «уровня жизни», и вывода о питании путём исключения других возможных объяснений. Спор сосредоточил внимание на конкретных механизмах снижения инфекционной смертности до появления антибиотиков и на проверке их относительного вклада.[18]

Сэмюэл Престон исследовал связь дохода и продолжительности жизни в межстрановых сопоставлениях для разных исторических периодов. При одинаковом доходе более поздние населения могли жить дольше ранних. Сдвиг этой зависимости показывал значение факторов, выходивших за пределы текущего экономического роста: распространения знаний, санитарных практик и технологий. «Кривая Престона» поэтому помогает различать два процесса — продвижение страны по существующей зависимости дохода и здоровья и изменение самой зависимости. В этой интерпретации влияние бедности исследуется вместе с действием санитарных мер и распространением медицинских знаний.[19]

Матери, младенцы и изменение раннего риска

Материнская смертность в США в 1900–1997 годах: смертей на 100 000 живорождений. График CDC из обзора «Healthier Mothers and Babies» (1999).
Материнская смертность в США в 1900–1997 годах: смертей на 100 000 живорождений. График CDC из обзора «Healthier Mothers and Babies» (1999).

Переход затрагивал не только массовые эпидемии, но и повторяющиеся повседневные опасности. Родильная горячка, осложнения беременности и родов, инфекции младенцев и нарушения питания складывались в высокую раннюю смертность. В обзоре CDC за 1900–1999 годы материнская смертность в США уменьшилась почти на 99 процентов между 1900 и 1997 годами; к 1997 году было зарегистрировано 7,7 смерти на 100 000 живорождений. Изменения связывались с санитарией, профессиональной помощью, противомикробными средствами, переливанием крови и улучшением ведения беременности и родов. Это итог комплекса перемен, а не дата появления одного универсального лекарства.[20]

Риск для матери измеряют по отношению к числу живорождений, тогда как риск смерти от большинства причин обычно соотносят с населением соответствующего возраста и пола. Следовательно, сокращение числа рождений и повышение безопасности каждого рождения — разные изменения. Для общей смертности женщин важны оба изменения: меньшее число беременностей уменьшает суммарное воздействие риска, а более безопасная помощь снижает опасность при сопоставимом числе родов. В причинных международных классификациях материнские состояния сохраняются отдельной группой, даже когда к смерти привела инфекция. Учитывать эту особенность необходимо при сопоставлении графиков.[20][3]

Сердечно-сосудистая революция

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в странах мира, 2019 год: умерших на 100 000 жителей. Карта MDWiki / Our World in Data.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в странах мира, 2019 год: умерших на 100 000 жителей. Карта MDWiki / Our World in Data.

После большого отступления инфекционной и детской смертности дальнейшее увеличение продолжительности жизни всё сильнее зависело от выживания взрослых и пожилых. Жак Валлен и Франс Меле рассматривают последовавшую со второй половины XX века сердечно-сосудистую революцию как новый этап перехода здоровья. При этом новые способы профилактики и лечения распространялись неравномерно. Раннее применение создавало расхождение между странами, а последующее освоение сходных методов могло сокращать разрыв. Такая последовательность объясняет сочетание всемирного движения к более долгой жизни с периодами усиления международного неравенства.[21]

Длинный американский ряд показывает масштаб этой перемены. В обзоре CDC 1999 года возрастностандартизированная смертность от болезней сердца снизилась с 307,4 на 100 000 жителей в 1950 году до 134,6 в 1996 году — на 56 процентов; от инсульта — с 88,8 до 26,5, или на 70 процентов. Для расчёта использована возрастная структура населения США 1940 года. У ишемической болезни сердца подъём смертности продолжался до 1960-х годов, после чего началось снижение. Историческое сопоставление учитывает и перемены самого учёта: до 1933 года ряд охватывал не все штаты, а классификация причин смерти менялась с пересмотрами МКБ.[22]

Сердечно-сосудистая смертность в США, 1900–1996 годы: все болезни сердца и сосудов, болезни сердца, ишемическая болезнь сердца и инсульт. На 100 000 жителей, стандартизация по нас…
Сердечно-сосудистая смертность в США, 1900–1996 годы: все болезни сердца и сосудов, болезни сердца, ишемическая болезнь сердца и инсульт. На 100 000 жителей, стандартизация по населению США 1940 года. CDC, 1999, рис. 1.[22]

В исследовании Эрла Форда и соавторов снижение смертности от ишемической болезни сердца в США в 1980–2000 годах было разложено с помощью модели IMPACT. Примерно 47 процентов расчётного сокращения смертей авторы связали с лечением и 44 процента — с изменением факторов риска. В расчёт входили, среди прочего, снижение распространённости курения, уровней холестерина и артериального давления; рост ожирения и диабета действовал в противоположном направлении. Это модельная оценка для взрослых 25–84 лет, чувствительная к исходным допущениям. Полученное для этого периода соотношение показывает совместное значение профилактики и терапии.[23]

Рост роли хронических болезней потому имеет двойную историю. Часть изменений связана с успехом выживания: больше людей достигают возрастов, в которых такие заболевания встречаются чаще. Другая часть связана с изменением самих рисков. ВОЗ относит к существенным факторам табак, вредное употребление алкоголя, недостаточную физическую активность, неблагоприятное питание и загрязнение воздуха. По оценке организации за 2021 год, 18 миллионов смертей от неинфекционных заболеваний приходилось на людей моложе 70 лет; 82 процента этих преждевременных смертей — на страны с низким и средним доходом. Преждевременная смертность и её социальное распределение составляют самостоятельную часть истории хронических заболеваний.[24]

Табачная эпидемия связывает хронические заболевания с массовым производством, торговлей и изменением поведения. Один фактор риска воздействует на несколько групп причин смерти: болезни сердца и сосудов, заболевания лёгких, злокачественные новообразования. Статистика смертей «от рака» и смертей, «связанных с курением», частично пересекается: в первом случае речь идёт о диагнозе, во втором — о причинном факторе. ВОЗ рассматривает ответ на табачную эпидемию как сочетание наблюдения за потреблением, ограничения воздействия дыма, помощи в отказе от курения, информирования, регулирования рекламы и налогов.[25]

Разные пути и обратные движения

Япония: последовательные источники долголетия

В Японии быстрое увеличение продолжительности жизни после Второй мировой войны складывалось из разных по времени изменений. Наоко Икэда и соавторы связывают прирост 1950-х — начала 1960-х годов прежде всего со снижением смертности от инфекций, а затем выделяют уменьшение смертности от инсульта. С середины 1960-х годов важную роль играли профилактические мероприятия на уровне местных сообществ. Значение имели также образование, доступность помощи и система медицинского страхования. Этот случай показывает, как внутри одного ускоренного перехода менялись болезни, возрастные группы и способы воздействия на риск.[26]

В такой последовательности нет единственного момента, после которого здоровье населения улучшается автоматически. Результаты ранней борьбы с инфекциями создавали население с большим числом взрослых, а дальнейшее снижение смертности требовало иных знаний и организаций. Национальный успех мог объединять централизованные решения и местную работу с факторами риска. Сравнение с другими странами поэтому предполагает изучение сроков распространения конкретных мер, а не только сравнение уровня дохода или количества больничных коек.[26][21]

СССР и Россия: расхождение с линейной схемой

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в РСФСР и России, 1959–2021 годы: женщины — красная линия, оба пола — зелёная, мужчины — синяя. Lady3mlnm, 2022; данные Human Mortal…
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в РСФСР и России, 1959–2021 годы: женщины — красная линия, оба пола — зелёная, мужчины — синяя. Lady3mlnm, 2022; данные Human Mortality Database за 1959–1989 годы, Росстата за 1990–2021 годы.

Советский и российский опыт особенно важен для оценки представления о необратимой последовательности стадий. После ранних успехов снижения смертности дальнейшее улучшение выживания взрослых не стало непрерывным. В исследовании Павла Григорьева и соавторов 2014 года длительные неблагоприятные изменения с середины 1960-х годов до начала 2000-х сопоставляются с последующим снижением смертности. Авторы выделяли кратковременные улучшения времени антиалкогольной кампании середины 1980-х и конца 1990-х годов и рассматривали начавшийся в 2003 году подъём продолжительности жизни. Вопрос о сердечно-сосудистой революции ставился применительно к данным, доступным исследованию, а не как прогноз последующих десятилетий.[27]

Дэвид Леон и соавторы исследовали резкие колебания 1984–1994 годов по возрастам и причинам смерти. В их реконструированном ряду мужская продолжительность жизни при рождении в 1994 году составила 57,6 года — на 6,2 года меньше, чем в 1990 году. Авторы проверяли, могли ли изменения объясняться статистическим артефактом, и обсуждали значение алкоголя. Особенно выраженными были колебания смертности в средних взрослых возрастах. Это иной механизм кризиса, чем прежняя высокая младенческая смертность: общество с крупной системой медицинской помощи и сравнительно низкой детской смертностью могло терять годы жизни из-за ухудшения выживания взрослых.[28]

Ряды разных публикаций могут давать немного различающиеся значения одного года: они используют разные реконструкции населения и смертей. Источники графика за 1959–2021 годы также меняются на границе 1989–1990 годов. При чтении следует различать исторический перелом и смену ряда, проверять пол и территориальный охват. Однако общая особенность российской траектории — длительное отставание и сильные колебания взрослой смертности — устанавливается исследованиями возрастных и причинных показателей, а не одним отдельно выбранным числом на диаграмме.[27][29]

Сосуществование инфекций и хронических болезней

Смертность от инфекционных заболеваний в странах мира, 2019 год: умерших на 100 000 жителей. Карта MDWiki / Our World in Data. Цветовые интервалы шкалы различаются по величине.
Смертность от инфекционных заболеваний в странах мира, 2019 год: умерших на 100 000 жителей. Карта MDWiki / Our World in Data. Цветовые интервалы шкалы различаются по величине.

Для стран среднего дохода Хулио Френк и соавторы описывали ситуацию, когда сохраняются инфекции и недостаточность питания, одновременно растут потребности в помощи при хронических заболеваниях, травмах и других состояниях. Ресурсы здравоохранения приходится распределять между задачами, которые упрощённая стадийная схема разводит во времени. Внутри одной страны обеспеченные и бедные группы могут иметь разные условия жизни и доступ к помощи. Термин «поляризованный переход» обращает внимание именно на такое сосуществование и социальное расхождение: национальное среднее скрывает неодинаковые процессы.[2]

Современные глобальные исследования сохраняют различие инфекционных и неинфекционных причин, но оценивают их совместно. В работе GBD 2021, опубликованной в 2024 году, анализировались 288 причин смерти в 204 странах и территориях за 1990–2021 годы. Для этого использовались регистрационные записи, вербальные аутопсии, обследования и другие материалы с последующим моделированием. Исследование выявляет одновременно долговременное улучшение выживания и географическую концентрацию ряда причин ранней смерти. Отступление болезни в мировом среднем может сопровождаться её сохранением в сравнительно небольшой части человечества.[30]

ВИЧ: кризис и действие лечения

Эпидемия ВИЧ показала, что снижение инфекционной смертности может прерываться появлением и распространением новой инфекции. Одновременно последующее лечение позволило наблюдать быстрое восстановление выживания. Джейкоб Бор и соавторы изучили население сельской части Квазулу-Натала в Южной Африке. В этой локальной системе наблюдения ожидаемый возраст смерти для уже дожившего до 15 лет человека вырос с 49,2 года в 2003 году до 60,5 года в 2011 году; государственная программа антиретровирусной терапии стала доступна с 2004 года. Исследование охватывало более ста тысяч человек на территории около 434 квадратных километров.[31]

Значения 49,2 и 60,5 в этой работе обозначают ожидаемый достигнутый возраст при условии дожития до 15 лет. Для получения ожидаемых оставшихся лет из такого возраста вычитают уже прожитые 15 лет. Территориальный охват результата — изученная сельская местность. Его исторический смысл состоит в сочетании двух наблюдений: инфекция способна разрушить прежние достижения выживания, но организация доступной терапии способна изменить последующее направление. Поэтому инфекционную угрозу и воздействие медицинской помощи необходимо оценивать в конкретных временных и территориальных границах.[31]

COVID-19 и уязвимость достигнутого долголетия

Пандемия COVID-19 затронула общества с разным уровнем дохода и разной структурой хронических заболеваний. В исследовании Хосе Мануэля Абурто и соавторов, охватывавшем 29 стран, продолжительность жизни при рождении между 2019 и 2020 годами снизилась в 27. Большая часть потерь была связана с увеличением смертности старше 60 лет и официально зарегистрированными смертями от COVID-19. Именно возрастное распределение делает этот кризис отличным от исторических режимов, в которых особенно велика была смертность маленьких детей. Сходный итоговый спад продолжительности жизни может складываться из разных возрастных потерь.[32]

В выпуске World Health Statistics 2024 ВОЗ оценивала глобальное снижение ожидаемой продолжительности жизни за 2019–2021 годы в 1,8 года, до 71,4 года; ожидаемой здоровой жизни — в 1,5 года, до 61,9 года. Это оценки конкретного выпуска. Их следует сопоставлять внутри одной версии расчётов: новые сведения и методы могут пересматривать и прошлые годы. Пандемия выявила зависимость достигнутой продолжительности жизни от способности предупреждать инфекции и поддерживать помощь при хронических заболеваниях.[33]

В World Population Prospects 2024 ООН сопоставила мировую ожидаемую продолжительность жизни при фактических условиях смертности со сценарием без избыточной смертности от COVID-19. Контрфактическая кривая продолжает рост после 2019 года; линия, учитывающая все причины смерти, снижается в 2020–2021 годах и затем поднимается. Это модельное сопоставление позволяет оценить разрыв между двумя траекториями внутри одной редакции данных.[34]

Мировая ожидаемая продолжительность жизни при рождении, 2015–2023 годы. Зелёная линия — оценки по всем причинам смерти, голубой пунктир — сценарий без избыточной смертности от COV…
Мировая ожидаемая продолжительность жизни при рождении, 2015–2023 годы. Зелёная линия — оценки по всем причинам смерти, голубой пунктир — сценарий без избыточной смертности от COVID-19. ООН, World Population Prospects 2024, рис. 1.7.[34]

Смертность и годы жизни с болезнью

Ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжительность здоровой жизни в отдельных странах в 2019 году. Lady3mlnm по данным Global Health Observatory ВОЗ; русская версия г…
Ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжительность здоровой жизни в отдельных странах в 2019 году. Lady3mlnm по данным Global Health Observatory ВОЗ; русская версия графика, обновление 26 ноября 2025 года.

Уменьшение риска смерти не тождественно исчезновению болезни. Человек может дольше жить с диабетом, последствиями инсульта, нарушением зрения или несколькими хроническими состояниями. Для такого измерения ВОЗ использует ожидаемую продолжительность здоровой жизни — HALE. Показатель суммирует годы жизни с поправкой на тяжесть состояний здоровья; его выражают в эквиваленте лет полного здоровья. Это расчёт для условного поколения при возрастных условиях конкретного периода. Разница между общей продолжительностью жизни и HALE представляет суммарный эквивалент потерь здоровья в разных возрастах условного поколения.[35]

Другая мера — DALY, год жизни с поправкой на нетрудоспособность, — объединяет потери от преждевременной смерти и от нарушений здоровья. Один DALY соответствует потере эквивалента одного года полного здоровья. В расчёте различаются годы потерянной жизни из-за смерти, YLL, и годы жизни с нарушениями здоровья с учётом их тяжести, YLD. Поэтому рейтинг причин смерти и рейтинг бремени болезней могут расходиться. Заболевание с относительно малой летальностью способно создавать большую длительную потребность в помощи. Современное изучение перехода здоровья включает обе стороны, поскольку снижение смертности меняет состав нужд живущего населения.[36]

В 1980 году Джеймс Фрайс сформулировал гипотезу «сжатия заболеваемости»: если начало тяжёлых хронических состояний отодвигается сильнее, чем увеличивается продолжительность жизни, период выраженного нездоровья перед смертью может сокращаться. Это предположение о соотношении двух процессов, а не автоматическое следствие долголетия. Историческое значение гипотезы — перенос внимания с одного лишь продления жизни на возраст начала ограничений и качество прожитых лет. Гипотеза опиралась на принятое Фрайсом в 1980 году предположение о фиксированной максимальной продолжительности жизни и связывала изучение старения с предупреждением хронических болезней.[37]

Здоровье поколений и демографический дивиденд

Возраст, в котором отступает смертность, влияет на будущий состав населения. Когда больше детей доживает до взрослой жизни, сначала увеличиваются поколения, нуждающиеся в содержании и обучении. Если затем рождаемость снижается, эти многочисленные поколения взрослеют рядом с относительно малочисленными детскими поколениями. Возникает возможность увеличения доли людей рабочих возрастов. Цинфэн Ли, Эми Цуй, Ли Лю и Саифуддин Ахмед исследовали эту последовательность для 201 страны за 1960–2015 годы, раздельно моделируя последствия перемен рождаемости и смертности. Улучшение выживания и изменение возрастного соотношения здесь относятся к разным этапам длительного процесса.[38]

Эта последовательность связывает эпидемиологический переход с демографическим дивидендом. Для хозяйства существенно и само здоровье выросших поколений: от него зависят возможности учиться, работать и обеспечивать других членов общества. Блум и соавторы в исследовании 2010 года включили здоровье населения вместе с демографическими переменами в модель экономического роста Китая и Индии. Сопоставление этих стран показывало значение обоих процессов при учёте других условий роста. Экономическая история перехода поэтому включает два разных изменения — большее число доживающих до взрослых возрастов и возможности этих людей использовать приобретённые годы жизни.[39]

Что позволяют установить исторические данные

Причина смерти в регистрационной статистике — результат медицинского заключения и правил кодирования. В международных рядах обычно выделяется первоначальная, или основная, причина: заболевание или обстоятельство, запустившее цепь событий, приведших к смерти. У человека одновременно могут быть несколько состояний, поэтому статистика одной основной причины отличается от подсчёта всех упоминаний в свидетельствах. Заболевание, фактор риска и непосредственный механизм смерти также не взаимозаменяемы. Это особенно существенно при сопоставлении инфекций, хронических заболеваний и состояний, при которых они взаимодействуют.[40]

Изменяется и сама классификация. Переход к новой редакции Международной классификации болезней может передвинуть смерти между рубриками без равного изменения реального риска. Для оценки разрывов применяют коэффициенты сопоставимости: одни и те же свидетельства кодируют двумя системами и сравнивают результат. CDC приводит для перехода от МКБ-9 к МКБ-10 коэффициент 0,6974 для гриппа и пневмонии. Часть изменения соответствующего ряда на границе классификаций отражает перекодирование. При сопоставлении учитывают как изменение самой смертности, так и изменение диагноза и правил статистики.[41]

Полнота учёта остаётся самостоятельным вопросом. База смертности ВОЗ собирает передаваемые странами сведения о смертях по возрасту, полу и причинам начиная с 1950 года; охват и качество различаются. В странах с неполной регистрацией международные проекты соединяют несколько типов сведений и используют модели. Такая оценка может быть необходима для глобального сопоставления, но её статус отличается от непосредственного подсчёта зарегистрированных свидетельств. Неопределённость оценки связана с полнотой и качеством исходных материалов. Сравнение карт требует одинакового года, единиц, возрастной стандартизации и версии оценок.[4][30]

Место концепции в истории населения

Эпидемиологический переход связывает две истории: изменение повседневных условий жизни и изменение того, сколько лет удаётся прожить. Он помогает рассматривать водопровод, вакцинацию, больницу и профилактику хронических болезней в одном длительном процессе, сохраняя различия между их задачами. Истории вариоляции и морских карантинов раскрывают ранние попытки изменить инфекционный риск; статистика взрослой смертности показывает другие источники будущего долголетия. Между изобретением меры и её воздействием на население лежит история распространения и доступности.[14][21]

Из сравнения стран следует, что уровень смертности, состав причин и распределение риска внутри общества необходимо исследовать совместно. Одинаковая средняя продолжительность жизни может сочетаться с разной детской смертностью, разной безопасностью взрослой жизни и разным числом лет с ограничениями здоровья. Стадийная схема задаёт вопросы к этим различиям; их объяснение опирается на исследование конкретных рисков и мер защиты. Наиболее устойчивый результат изучения перехода — представление о смертности как об исторически изменчивом процессе, на который воздействуют знания, учреждения, среда и неравенство доступа к защите здоровья.[2][10]

См. также

Примечания

  1. ↑ 1,0 1,1 Omran A. R. The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1971. Vol. 49, № 4. P. 509–538. Переиздание: Milbank Quarterly. 2005. Vol. 83, № 4. P. 731–757. DOI: 10.1111/j.1468-0009.2005.00398.x.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 Frenk J., Bobadilla J. L., Sepúlveda J., López Cervantes M. Health Transition in Middle-Income Countries: New Challenges for Health Care // Health Policy and Planning. 1989. Vol. 4, № 1. P. 29–39.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Salomon J. A., Murray C. J. L. The Epidemiologic Transition Revisited: Compositional Models for Causes of Death by Age and Sex // Population and Development Review. 2002. Vol. 28, № 2. P. 205–228.
  4. ↑ 4,0 4,1 World Health Organization. About the WHO Mortality Database. Описание показателей, стандартизации и истории базы. Дата обращения: 30 октября 2026 года.
  5. ↑ World Health Organization. Life Expectancy. Определение периодической ожидаемой продолжительности жизни и описание расчётов. Дата обращения: 30 октября 2026 года.
  6. ↑ Riley J. C. Estimates of Regional and Global Life Expectancy, 1800–2001 // Population and Development Review. 2005. Vol. 31, № 3. P. 537–543.
  7. ↑ Weisz G., Olszynko-Gryn J. The Theory of Epidemiologic Transition: The Origins of a Citation Classic // Journal of the History of Medicine and Allied Sciences. 2010. Vol. 65, № 3. P. 287–326. Впервые опубликовано онлайн 22 декабря 2009 года.
  8. ↑ Olshansky S. J., Ault A. B. The Fourth Stage of the Epidemiologic Transition: The Age of Delayed Degenerative Diseases // Milbank Quarterly. 1986. Vol. 64, № 3. P. 355–391.
  9. ↑ Omran A. R. The Epidemiologic Transition Theory Revisited Thirty Years Later // World Health Statistics Quarterly. 1998. Vol. 51, № 2–4. P. 99–119.
  10. ↑ 10,0 10,1 Mackenbach J. P. Omran’s “Epidemiologic Transition” 50 Years On // International Journal of Epidemiology. 2022. Vol. 51, № 4. P. 1054–1057.
  11. ↑ 11,0 11,1 Fee E., Garofalo M. E. Florence Nightingale and the Crimean War // American Journal of Public Health. 2010. Vol. 100, № 9. P. 1591. DOI: 10.2105/AJPH.2009.188607.
  12. ↑ Nightingale F. Diagram of the Causes of Mortality in the Army in the East. 1858. Историческая диаграмма; цифровая копия, источник Утрехтского университета.
  13. ↑ Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in Public Health, 1900–1999: Control of Infectious Diseases // MMWR. 1999. Vol. 48. P. 621–629.
  14. ↑ 14,0 14,1 Cutler D., Deaton A., Lleras-Muney A. The Determinants of Mortality // Journal of Economic Perspectives. 2006. Vol. 20, № 3. P. 97–120.
  15. ↑ Szreter S. Industrialization and Health // British Medical Bulletin. 2004. Vol. 69. P. 75–86.
  16. ↑ Cutler D., Miller G. The Role of Public Health Improvements in Health Advances: The Twentieth-Century United States // Demography. 2005. Vol. 42, № 1. P. 1–22. Рабочая версия: NBER Working Paper 10511.
  17. ↑ Alsan M., Goldin C. Watersheds in Child Mortality: The Role of Effective Water and Sewerage Infrastructure, 1880–1920 // Journal of Political Economy. 2019. Vol. 127, № 2. P. 586–638.
  18. ↑ Colgrove J. The McKeown Thesis: A Historical Controversy and Its Enduring Influence // American Journal of Public Health. 2002. Vol. 92, № 5. P. 725–729. DOI: 10.2105/AJPH.92.5.725.
  19. ↑ Preston S. H. The Changing Relation between Mortality and Level of Economic Development // Population Studies. 1975. Vol. 29, № 2. P. 231–248. Переиздание: Bulletin of the World Health Organization. 2003. Vol. 81, № 11. P. 833–841.
  20. ↑ 20,0 20,1 Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in Public Health, 1900–1999: Healthier Mothers and Babies // MMWR. 1999. Vol. 48. P. 849–858.
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 Vallin J., Meslé F. Convergences and Divergences in Mortality: A New Approach of Health Transition // Demographic Research. 2004. Special Collection 2, article 2. P. 11–44. DOI: 10.4054/DemRes.2004.S2.2.
  22. ↑ 22,0 22,1 Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in Public Health, 1900–1999: Decline in Deaths from Heart Disease and Stroke — United States, 1900–1999 // MMWR. 1999. Vol. 48, № 30. P. 649–656; рис. 1 на с. 650, методические примечания к нему. Электронная версия статьи.
  23. ↑ Ford E. S. et al. Explaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980–2000 // New England Journal of Medicine. 2007. Vol. 356. P. 2388–2398.
  24. ↑ World Health Organization. Noncommunicable Diseases. Информационный бюллетень от 25 сентября 2025 года; приводимые численные оценки относятся к 2021 году.
  25. ↑ World Health Organization. Tobacco and Nicotine. Информационный бюллетень от 26 июня 2026 года.
  26. ↑ 26,0 26,1 Ikeda N. et al. What Has Made the Population of Japan Healthy? // Lancet. 2011. Vol. 378, № 9796. P. 1094–1105.
  27. ↑ 27,0 27,1 Grigoriev P., Meslé F., Shkolnikov V. M., Andreev E. M., Fihel A., Pechholdová M., Vallin J. The Recent Mortality Decline in Russia: Beginning of the Cardiovascular Revolution? // Population and Development Review. 2014. Vol. 40, № 1. P. 107–129.
  28. ↑ Leon D. A. et al. Huge Variation in Russian Mortality Rates 1984–94: Artefact, Alcohol, or What? // Lancet. 1997. Vol. 350, № 9075. P. 383–388.
  29. ↑ Lady3mlnm. Life Expectancy in RSFSR and RF (by Human Mortality Database and Rosstat). 5 марта 2022 года. График и описание использованных рядов за 1959–2021 годы. CC0.
  30. ↑ 30,0 30,1 GBD 2021 Causes of Death Collaborators. Global Burden of 288 Causes of Death and Life Expectancy Decomposition in 204 Countries and Territories and 811 Subnational Locations, 1990–2021: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2021 // Lancet. 2024. Vol. 403, № 10440. P. 2100–2132.
  31. ↑ 31,0 31,1 Bor J., Herbst A. J., Newell M.-L., Bärnighausen T. Increases in Adult Life Expectancy in Rural South Africa: Valuing the Scale-Up of HIV Treatment // Science. 2013. Vol. 339, № 6122. P. 961–965. DOI: 10.1126/science.1230413.
  32. ↑ Aburto J. M. et al. Quantifying Impacts of the COVID-19 Pandemic through Life-Expectancy Losses: A Population-Level Study of 29 Countries // International Journal of Epidemiology. 2022. Vol. 51, № 1. P. 63–74. Впервые опубликовано онлайн 26 сентября 2021 года.
  33. ↑ World Health Organization. COVID-19 Eliminated a Decade of Progress in Global Level of Life Expectancy. 24 мая 2024 года. Сообщение о выпуске World Health Statistics 2024 и оценках за 2019–2021 годы.
  34. ↑ 34,0 34,1 United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects 2024: Summary of Results. New York: United Nations, 2024. UN DESA/POP/2024/TR/NO. 9. С. 11, рис. 1.7.
  35. ↑ World Health Organization. Healthy Life Expectancy (HALE). Определение и методика показателя. Дата обращения: 30 октября 2026 года.
  36. ↑ World Health Organization. Leading Causes of DALYs. Определения DALY, YLL и YLD; описание Global Health Estimates. Дата обращения: 30 октября 2026 года.
  37. ↑ Fries J. F. Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity // New England Journal of Medicine. 1980. Vol. 303, № 3. P. 130–135. Переиздание: Bulletin of the World Health Organization. 2002. Vol. 80, № 3. P. 245–250.
  38. ↑ Li Q., Tsui A.O., Liu L., Ahmed S. Mortality, fertility, and economic development: An analysis of 201 countries from 1960 to 2015 // Gates Open Research. 2018. Vol.2, article14. DOI:10.12688/gatesopenres.12804.1.
  39. ↑ Bloom D.E., Canning D., Hu L., Liu Y., Mahal A., Yip W. The Contribution of Population Health and Demographic Change to Economic Growth in China and India // Journal of Comparative Economics. 2010. Vol.38, no.1. P.17–33. DOI:10.1016/j.jce.2009.11.002.
  40. ↑ Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Underlying Cause of Death: Detailed Mortality. Описание первоначальной причины смерти и данных CDC WONDER. Дата обращения: 30 октября 2026 года.
  41. ↑ Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Comparability Ratio. Обновление от 16 сентября 2026 года; пример сопоставления МКБ-9 и МКБ-10.
Источник — https://wiki.histglav.ru/index.php?title=Эпидемиологический_переход&oldid=15551